医保资讯
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2019-02-13 11:06:48
重庆红岭医院
重庆市社会医疗保险报销政策
城镇职工医保和城乡居民医保，统称为社会医疗保险。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。
重庆红岭医院按二级医院报销。
职工医保(基本医保)
一、基本医疗保险不予支付的范围：
1.因交通事故、医疗事故或其它责任事故造成伤害的;应由工伤保险基金支付、由第三人负担的等费用。
2.各种美容、健美及非功能性整容矫形手术。
3.减肥、增胖、增高及纠正生理性缺陷的检查、治疗、手术、药品等费用。
4.因本人吸毒、打架斗殴、酗酒、戒毒、性病或因其它违法行为造成伤害的。
5.因自杀、自残等原因进行治疗的。
二、什么是统筹基金起付线标准?
统筹基金起付线标准(门槛费)是指参保人员符合基本医疗保险规定的住院医疗费用或特殊疾病门诊医疗费达到了规定的金额后统筹基金才开始支付，这个规定的金额称为起付线标准。
医保费用报销支付比例：
医疗费在起付标准以上至5000元以内(含5000元)部分，45岁以下在职职工按70%支付，45岁以上(含45岁)在职职工按75%支付，退休人员按85%支付;其余部分自付。
统筹基金起付线标准按就医医院等级确定：
职工医保住院医疗费用报销比例：
备注：医保费用为总费用除去目录外部分及超限价部分的余额。《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》中的医疗服务项目医保限价以上部分，由个人承担;使用一次性医疗材料(限国产)，超出医保限价部分，全部由个人承担。公务员住院医疗补助：1.每年首次住院的起付标准补助50%。2.基本医疗统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下以及超基本医疗统筹基金年最高支付限额以上，大额补充医疗保险年最高支付限额以下，应由个人负担属于重庆市基本医疗保险药品目录和重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录的医疗费用，分别补助：在职职工60%;届期内的区级科技拔尖人才，市级、国家级专家，副高及以上专业技术在职人员，副处及以上在职人员以及退休人员75%;副厅及以上人员90%。
居民医保
一、居民医保报销和不予报销范围：
1.报销范围：住院期间的医药费用。按《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》《重庆市基本医疗保险保险医疗服务项目目录》和《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行。
2.不予报销的范围：违反法律法规产生的住院医药费用;应由工伤保险基金支付的、第三人负担、公共卫生负担等费用;使用非《药品目录》用药、非《医疗服务项目目录》以及救护车费、陪伴床位费等费用。
二、居民医保报销标准：
1.普通门诊报销：
(1)实行定额报销使用和管理，定额标准每年按照我市一档个人缴纳的居民医疗保险费确定。
(2)定额报销资金为居民医保基金的组成部分，不属于个人所有，实行单独核算，管理到人。
(3)定额报销资金主要用于支付本人、亲属或制定人门诊就医购药或住院支付费用，当年未使用(或余额)可跨年度结转使用。
(4)普通门诊在定额报销额度内使用不设封顶线和报销比例。
2.住院报销
居民医保起付线标准按就医医院等级确定：
居民医保住院医疗费用报销比例：
备注：医保目录外项目费用和超医保限价费用全额自费;封顶线门诊与住院合并计算;儿童重大疾病住院和门诊累加封顶线为一档10万元，二档15万元。
工伤保险认定与待遇
一、工伤认定
职工有下列情形之一的，应当认定为工伤。
在工作时间基本条件：
1.工作原因
(1)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;(2)在工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的;(3)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;(4)患职业病的;(5)因公外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;(6)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;(7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;
2.视同工伤
(1)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡的;(2)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;(3)职工在原军队服役、因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
二、哪些情况不得认定为工伤?
有下列情形之一的不得认定工伤或者视同工伤：(1)故意犯罪的;(2)醉酒或者吸毒的;(3)自残或者自杀的。
三、工伤保险待遇
1.职工因工作遭受事故伤害或者职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。
2.职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。
3.治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门规定。
4.职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费，经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。
5.工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。
6.工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复行治疗的费用，符合工伤保险政策的从工伤基金支付。
7.工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定标准从工伤保险基金支付。
8.职工因工作遭受事故或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。
9.停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
10.生活不能自理的工伤职工的停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。
